150 150 BFS

Abrechnung eines Perforationsverschlusses mittels MTA

Behandlungen, bei denen das „Mineral Trioxid Aggregat“ angewandt wird, sind beispielsweise: Retrograde Füllungen nach Wurzelspitzenresektionen (WSR), der Verschluss von Perforationen oder der apikale Verschluss bei weit offenen Foramina apicalia. Die Abrechnung der retrograden Füllung ist relativ einfach zu handhaben. Aber wie sieht es bei den anderen beiden Behandlungen aus? Hier wirft die Abrechnung in der Praxis regelmäßig Fragen auf.

GOZ und GOÄ sehen keine Honorierung vor

Weder der Verschluss atypisch weit offener Foramina noch der Perforationsverschluss mittels MTA sind durch eine Ziffer in der GOZ abgebildet. Auch die GOÄ-Ziffern honorieren die beiden Leistungen nicht, so dass in den Gebührenkatalogen keine Auskunft zur Abrechnung der beiden Leistungen zu finden ist. Was also tun? Nehmen Sie eine Berechnung analog entsprechend §6 Abs. 1 GOZ vor. Dabei ist eine nach Art-, Kosten- und Zeitaufwand vergleichbare Leistung aus der Gebührenordnung auszuwählen und entsprechend §10 Abs. 4 GOZ zu berechnen.

So berechnen Sie die Auslagen

Eine strikte Vorgabe zur Auslagenberechnung bei Analogleistungen gibt es bisher nicht. Eine Empfehlung der ZÄK Mecklenburg-Vorpommern sieht jedoch für eine bessere Kostentransparenz bei teuren Materialien vor, die Ziffer exklusive der Materialkosten zu wählen. So ergibt sich folgende Berechnung:

Bei der orthograden Wurzelfüllung mittels MTA ist die sogenannte Zumutbarkeitsgrenze zu berücksichtigen, da Materialien die diese Grenze überschreiten zusätzlich zur Gebührenziffer berechnet werden können (vgl. BGH-Urteil vom 27.05.2004, Az. III ZR 264/03). Laut BZÄK ist die Zumutbarkeitsgrenze dann überschritten, „wenn die Materialkostenden Einfachsatz der zugrundeliegenden Gebühr aufbrauchen.“ Das bedeutet: wurde die Wurzelfüllung orthograd erbracht, sind die Materialkosten für das MTA zusätzlich zur GOZ-NR. 2440 berechnungsfähig.

Der aktuelle Stand der Kostenerstattung

Die Kostenerstattung analog berechneter Leistungen wird von den privaten Krankenversicherungen (PKVen) und den Beihilfestellen regelmäßig mit der Begründung abgelehnt, dass die Analogberechnung entweder gegen das sogenannte Zielleistungsprinzip (§4 Abs. Satz 2 GOZ) verstoße oder wissenschaftlich nicht anerkannt sei. Die Anerkennung und Erstattung der Kosten bei analog berechneten Ziffern gibt es daher nur in Einzelfällen.

Es liegen jedoch Beschlüsse des Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen vor. Das Forum besteht aus Vertretern des PKV-Verbandes, der Beihilfeträger und der Bundeszahnärztekammer und hat sich beispielsweise auf folgende Beschlüsse geeinigt:

Beschluss Nummer 6:

„Der Verschluss atypisch weiter apikaler Foramina unter Verwendung von MTA (Mineral Trioxid Aggregate) wird in den Fällen, in denen ohne apikalen Verschluss (Apexifikation) eine ordnungsgemäße Wurzelfüllung nicht möglich ist und insofern der apikale Verschluss eine nach Art, Material- und apparativem Einsatz selbstständige Leistung darstellt, gemäß §6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. (…)“

Beschluss Nummer 7:

„Der Verschluss innerhalb des Parodontiums gelegener Perforationen des Wurzelkanalsystems stellt eine selbstständige Leistung dar und wird gemäß §6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. (…)“

Ein Argumentationspfad kann helfen, die Berechnung zu erläutern

Einige Praxen möchten ihren Patienten die Berechnung vielleicht erläutern und so die Gebührenkonformität bestätigen. Hierzu empfiehlt sich ein Argumentationspfad, der auf Rechtsprechung und Kommentierung gestützt ist. Ein solcher Argumentationspfad kann beispielsweise so aufgebaut sein:

Rechtsprechung und Kommentare zur MTA: Aktueller Stand

  • In der Rechtsprechung sind bislang keine Urteile zu dieser Thematik bekannt.
  • Die BZÄK bestätigt die analoge Berechnung des Perforationsverschlusses
  • Der „Kommentar zu Bema + GOZ“ bestätigt die analoge Berechnung. Die Kommentierung des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) bestätigt dies ebenfalls, hält aber die GOZ-Nr. 2060 für gleichwertig.
  • Auch das Beratungsforum für Gebührenordnungsfragen hat in seinem Kommentar die Berechnung bestätigt.

Obwohl die analoge Berechnung des Perforationsverschlusses sowohl von der BZÄK als auch vom PKV-Verband bestätigt wird, treten immer noch Probleme bei der Kostenerstattung auf. Das liegt daran, dass die BZÄK bis dato auf die Vorgabe einer bestimmten Ziffer verzichtet, der PKV-Verband jedoch die GOZ-Nr. 2060 zur analogen Berechnung vorsieht.

Es liegt bislang jedoch allein im Ermessen der Praxis, welche Gebührenziffer sie als Grundlage für die Analogie wählt. Einzig folgendes muss gegeben sein: Eine Vergleichbarkeit der ausgewählten Ziffer nach Art-, Kosten- und Zeitaufwand mit der entsprechenden Leistung in der Gebührenordnung.

Janine Schubert, Leitung Erstattungsservice Zahnärzte BFS health finance

Janine Schubert, Betriebswirtin (BA), ist Spezialistin für Gebührenrecht Zahnärzte/MKG. Seit 2010 ist Frau Schubert bei der BFS health finance GmbH tätig, leitet seit 2015 den Erstattungsservice Zahnärzte und coacht Zahnarztpraxen im Bereich Abrechnung.