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Unsere Abrechnungstipps

Table Tops - Abrechnung und Kostenerstattung

Bei der Therapie eines Verlusts der vertikalen Bisshöhe steht die Erhöhung der Bisssituation sowie deren minimalinvasive Sicherung als Ziel im Vordergrund. Diese sollte solange gewährleistet werden, bis die endgültige prothetische Restauration vorgenommen werden kann. Eine Möglichkeit auf die dabei immer mehr zurückgegriffen wird, ist der Aufbau der Funktionsflächen mittels Table Tops. Diese werden im indirekten Verfahren angefertigt und als temporär verbleibende Aufbauten eingegliedert.

 

Die Abrechnung der Table Tops

Die GOZ enthält mit der Nummer 8090 nur eine Ziffer für Aufbauten, die aus diagnostischen Zwecken hergestellt werden. Repositionsonlays wie die Table Tops, die aus therapeutischen Zwecken temporär eingegliedert werden, sind in der GOZ nicht durch eine Ziffer abgebildet. Entsprechend der § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ sind Leistungen, die im Gebührenverzeichnis fehlen, analog berechenbar. Voraussetzung für die Analogberechnung ist lediglich, dass es sich um eine medizinisch notwendige und selbstständige Leistung handelt. Die Beurteilung, welche Ziffer infrage kommt, erfolgt anhand einer Gleichwertigkeitsprüfung.

Die Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung nach §10 GOZ setzt eine Rechnungslegung gemäß den Formvorschriften voraus. Zu beachten ist, dass die analog berechnete Leistung verständlich beschrieben und mit dem Hinweis „entsprechend“ versehen wird. Aufgrund der Anlage 2 der GOZ ist der gewählten Gebührenziffer ein „a“ anzufügen.

Table Tops gehören nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Soll also ein GKV-Patient mittels Table Tops versorgt werden, ist mit ihm vor Behandlungsbeginn die Privatbehandlung gemäß §4 Abs. 5 BMV-Z btw. §7 Abs. 7 EKV_Z zu vereinbaren.

 

Mögliche Probleme bei der Kostenerstattung

Die privaten Krankenversicherungen (PKVen) bestätigen in ihrer Kommentierung praxisrelevanter Analogberechnungen (Stand 06/2017) die analoge Berechnung der Table Tops: „Als langzeitprovisorische Maßnahme im indirekten Verfahren (laborgefertigt) kann die Leistung Table Top analog mit der GOZ-Nummer 7080 berechnet werden.“

Wenn Sie dazu noch folgendes beachten, sollte einer Kostenerstattung der berechneten Table Tops durch die PKVen nichts mehr im Wege stehen: Informieren Sie den Patienten im Vorfeld über die medizinische Notwendigkeit der Behandlung und über die voraussichtlichen Kosten, die im Falle einer Nichterstattung entstehen können. Das ist insbesondere auch deshalb relevant, da sich der PKV-Verband auf die GOZ-Nummer 7080 als gleichwertige Ziffer festgelegt hat.

 

Reduzierte Kostenerstattung aufgrund einer Wandlung

Wird eine andere analoge Ziffer als die GOZ 7080a für die Table Tops abgerechnet, ist mit einer reduzierten Kostenerstattung durch Wandlung in die anerkannte Ziffer GOZ 7080a zu rechnen. Hierzu ein Zitat aus einem Schreiben der KPKV: „Die Kostenerstattung für die Table Tops können wir leider nicht in voller Höhe übernehmen. Wir halten die GOZ-Nr. 7080a für angemessen und erstatten die Kosten lediglich in dieser Höhe.“

Nach einem solchen Schreiben wenden die Patienten sich nicht selten mit der Bitte um Unterstützung an ihre Praxis. Wenn Sie Ihre Patienten entsprechend unterstützen möchten, beachten Sie, dass zwischen der Praxis und der Versicherung kein Vertragsverhältnis besteht. Nehmen Sie daher nur dann mit der Versicherung Kontakt auf, wenn der Patient Sie für den jeweiligen Fall von der Schweigepflicht entbunden hat.

Die Antwort Ihrer Praxis auf eine reduzierte Kostenerstattung durch eine Wandlung könnte dann beispielsweise so lauten:

 

Beispielantwort der Praxis auf die Wandlung der GOZ-Nummer 2220a in die GOZ-Nummer 7080a

„Sehr geehrter Patient,

Sehr geehrte Damen und Herren,

die geminderte Erstattung der von uns nach GOZ-Nr. 2220a berechneten Table Tops haben wir zur Kenntnis genommen. Wir leiten daraus jedoch nur Ihre versicherungsinterne Auffassung ab, denn aus gebührenrechtlicher Sicht ist die Berechnung nicht zu beanstanden. Wir möchten auch darauf hinweisen, dass in dem uns vorliegenden Schreiben weder die Wandlung der Analogziffer schlüssig belegt noch angegeben wurde, wer für diese Entscheidung verantwortlich ist.

Die Bundeszahnärztekammer stellt –anders als z.B. die Bundesärztekammer im Bereich der GOÄ- keine Analogliste zur Verfügung, in der einzelne Behandlungen an bestimmte Ziffern gebunden sind. Nach Auffassung der Bundeszahnärztekammer ist der Zahnarzt bei der Bildung einer Analogziffer ganz individuell in die Pflicht genommen, entsprechend seiner Technik, seiner Kosten und seines Zeitaufwandes, eine seinen Praxisbedingungen adäquate analoge Berechnung selbst vorzunehmen. Kostenerstatter hingegen können eine analog zu berechnende Leistungsziffer aus rein betriebswirtschaftlicher Betrachtung nicht einheitlich vorschrieben, da sie nicht in der Lage sind, diese praxisindividuell und betriebswirtschaftlich stimmig – das heißt angemessen- zu ermitteln.

Wir möchten in diesem Zusammenhang darauf hinweisen, dass die Anfertigung der Table Tops im vorliegenden Fall aufgrund der Komplexität und der Differenzialdiagnosen ————————- (Diagnosen nennen) deutlich über die Anfertigung von Langzeitprovisorien hinausging.

Unter Berücksichtigung der Auffassung der Bundeszahnärztekammer, der von uns vorgenommenen praxisindividuellen Festlegung der analogen Gebührenziffer und der hier vorliegenden hohen Komplexität des Behandlungsfalls halten wir den Ansatz der GOZ 2220a für angemessen. Daher bitten wir Sie im Namen Ihres Versicherten um eine erneute Prüfung der Kostenerstattung.

 

Mit freundlichen Grüßen,

Ihr Praxisteam“

 

Keine Kostenerstattung wegen fehlender Notwendigkeit

Einzelne Versicherungen lehnen die Kostenerstattung der Table Tops auch mit Hinweis auf die fehlende medizinische Notwendigkeit ab. Hierfür sei ebenfalls ein Zitat aus einem Schreiben angeführt „Die Kostenerstattung für die Table Tops (GOZ 2220a) können wir leider nicht übernehmen, da den Unterlagen keine medizinische Notwendigkeit zu entnehmen ist.“

Nach §1 Abs. 2 der GOZ dürfen Sie nur Vergütungen für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind. Auf Verlangen des Patienten können darüber hinaus auch nicht zahnärztlich notwendige Wunschleistungen durchgeführt werden. Diese müssen in der Liquidation als solche extra ausgewiesen werden (§1 Abs. 2 und §10 Abs. 3 GOZ). Kennzeichnen Sie in Ihrer Liquidation nicht, dass es sich bei diesen um Wunschleistungen handelt, bestätigen Sie laut GOZ, dass es sich um notwendige Behandlungsmaßnahmen handelt.

Wollen Sie Ihren Patienten auch in einem solchen Fall mit einem entsprechenden Schreiben an die Versicherung unterstützen, so könnte ein solches Schreiben beispielsweise so formuliert werden:

 

Antwort der Praxis auf die reduzierte Kostenerstattung bei der Abrechnung von Table Tops

„Sehr geehrter Patient,

Sehr geehrte Damen und Herren,

uns ist bekannt, dass die Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung an die Leistungserbringung und Berechnung einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung gebunden ist. Unsere Rechnung enthält nur Leistungen ohne Kennzeichnung von Wunschbehandlungen, insofern ist der Rechnung bereits zu entnehmen, dass die berechneten Leistungen offensichtlich medizinisch notwendig waren. Nach herrschender Rechtsauffassung ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 29.11.1978, Az. IV ZR 175/77 und vom 29.05.1991, Az. IV ZR 151/90, im Versicherungsrecht 1991, S. 987).

Table Tops sind wie Inlays oder Teilkronen präzise, nach Abdrucknahme individuell vom Zahntechniker gefertigte Restaurationen unterschiedlicher Ausdehnung aus Vollkeramik oder Gold. Table Tops sind eine ideale semipermanente Versorgungsform, um die komplette Bisslage zu verändern. Statt, wie üblich, mit herausnehmbarer Schiene zu therapieren, bietet diese Versorgungsform einen deutlich besseren Komfort und beschleunigt die Umstellung, da sie ständig wirkt. Aufgrund der vorliegenden Diagnose ——— (Diagnose bitte eintragen) ist diese Versorgungsform aus zahnmedizinischer Sicht diejenige, die langfristig den Status quo ——– (bitte eintragen) und damit den Behandlungserfolg sicherstellt.

Die zahnärztliche Leistung „Table Tops zur Bisserhöhung“ ist in der GOZ nicht enthalten, daher wurde die analoge Berechnung gemäß §6 Abs. 1 GOZ gewählt. Diese wird von der Bundeszahnärztekammer bestätigt. Insofern ist die vorliegende Berechnung gebührenrechtlich korrekt und nicht weiter zu beanstanden. Wir bitten Sie daher, die ablehnende Haltung zu revidieren und die Kosten im tariflichen Rahmen nachträglich zu erstatten.

Mit freundlichen Grüßen,

Ihr Praxisteam“

 

In jedem Fall sollten Sie Ihre Patienten immer vorsorglich auf ein mögliches Schreiben der Versicherung vorbereiten. Sichern Sie ihnen in diesem Fall eine schriftliche Bestätigung der Gebührenkonformität der berechneten Leistungen zu.

Dieser Artikel ist im Original in der Februar 2018 Ausgabe von „Privatliquidation aktuell“ erschienen. Unter iww.de/pa finden Sie die beiden im Text genannten Beispielschreiben auch als Mustervorlagen.

Über die Autorin: 

Janine Schubert, Leiterin Erstattungsservice Zahnärzte BFS health finance

 

Janine Schubert, Betriebswirtin (BA), ist Spezialistin für Gebührenrecht Zahnärzte/MKG. Seit 2012 ist Frau Schubert bei der BFS health finance GmbH tätig, leitet seit 2015 den Erstattungsservice Zahnärzte und coacht Zahnarztpraxen im Bereich Abrechnung.