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Die ärztliche Dokumentationspflicht

Warum die vollständige Dokumentation so wichtig ist

Nach Einführung des neuen Patientenrechtegesetzes im Jahr 2013 sind Ärzte dazu verpflichtet, sämtliche wichtige Informationen zu einer Behandlung zu dokumentieren. Die Patienten wiederrum haben ein Recht auf Einsicht in diese Behandlungsaufzeichnungen[1]. Mag die ärztliche Dokumentationspflicht vielen Medizinern im ohnehin stressigen Praxis- und Klinikalltag als zeitfressend und belastend erscheinen, so ist sie doch zwingend notwendig. Einfacher wird es, wenn man die gesetzlichen Hintergründe und die Anforderungen an die Dokumentation kennt und versteht. Daher haben wir Ihnen einen Überblick zur Behandlungsdokumentation erstellt.

Die ärztliche Dokumentationspflicht: Ausschlaggebend ist § 630 BGB

Die Dokumentationspflicht des Arztes ist in den §§ 630a bis 630h geregelt. Ärzte werden demnach dazu verpflichtet, eine Patientenakte zu führen, in der sie sämtliche für die Behandlung wesentlichen Ergebnisse und ergriffenen Maßnahmen festhalten. Die Dokumentationspflicht soll dabei vor allem zwei Zwecke erfüllen: Sie soll zum einen eine fachgerechte Behandlung sichern und zum anderen eine Überprüfbarkeit eben dieser Behandlung gewährleisten[2].

Die Sicherung einer fachgerechten Behandlung

Nur selten ist lediglich ein einzelner Arzt mit der Behandlung eines Patienten beschäftigt. Überweisungen zu Fachärzten oder auch Praxisvertretungen führen häufig dazu, dass verschiedene Ärzte bei der Therapie eines Patienten zusammenarbeiten. Eine detaillierte Dokumentation in der Patientenakte macht es allen Beteiligten möglich, sich konkret in die bisherige Behandlung und den Krankheitsverlauf einzuarbeiten und sich die nötigen Kenntnisse zur Fortbehandlung anzueignen[3].

Rechenschaft und Überprüfbarkeit

 Eine Überprüfbarkeit des Behandlungsverlaufes, der erfolgten Schritte und der verordneten Medikamente sollte nicht nur im Interesse des Patienten gewährleistet werden, sondern ist auch für die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen von großem Nutzen[4]. Sie dient ihnen unter anderem dazu, die Abrechnungen zu überprüfen. Nicht zuletzt kann die Überprüfbarkeit der Behandlung auch für Ärzte selbst vorteilhaft sein. Das ausschlaggebende Stichwort hierbei ist die Beweislast im Arzthaftungsprozess. In einem solchen dient eine korrekt geführte Patientenakte als wichtigstes Beweismittel[5]. Bei nicht oder nicht vollständig dokumentierten Behandlungsschritten wird andernfalls vermutet, dass diese schlicht nicht durchgeführt wurden.  Mit einer korrekten und vollständigen Dokumentation können Sie die Durchführung bestimmter Maßnahmen und Therapieschritte ebenso beweisen wie die Tatsache, dass Sie der Aufklärungspflicht bei Ihrem Patienten nachgekommen sind.  Die Dokumentation sollte außerdem zeitnah zur Behandlung erfolgen. Achten Sie darauf, sämtliche technische Aufzeichnungen wie EKG-Kurven oder Röntgenaufnahmen ebenso zur Patientenakte hinzuzufügen wie Arztbriefe und die Berichte sämtlicher an der Behandlung beteiligter Ärzte.

[1] Vgl. https://www.das.de/de/rechtsportal/patientenrecht/arztpflichten/dokumentationspflicht.aspx

[2] Vgl. ebd.

[3] Vgl. https://www.aerzteblatt.de/archiv/66915/Aerztliche-Dokumentationspflichten-Das-Ende-der-Fahnenstange

[4] Vgl. https://www.das.de/de/rechtsportal/patientenrecht/arztpflichten/dokumentationspflicht.aspx

[5] Vgl. https://www.das.de/de/rechtsportal/patientenrecht/arzthaftung/beweislast.aspx

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