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EBM Abrechnung 2020 in der Ophtalmologie

Ein spezifischer Ausblick auf die wesentlichen Neuregelungen

Seit 01.01.2020 gelten bundesweite, aber auch KV-spezifische neue Regelungen in der EBM-Abrechnung. Wir informieren Sie gerne nachstehend über die wesentlichen Neuerungen. Für eine individuelle Beratung stehen Ihnen unsere Berater gerne persönlich zur Verfügung.

Alle Fachbereiche – Ausblick ab 01.04.2020 der neue EBM (Fortsetzung)

In den neuen EBM 2020 wurden nur wenige neue Ziffern aufgenommen. Die Aufwertung der Hausbesuche, ambulantes Operieren und die Regelungen zu Sachkostenpauschalen stellen hingegen das zentrale Element der EBM-Novelle dar. Zudem wurden die Prüf- bzw. Kalkulationszeiten überwiegend reduziert, was sich erheblich auf die Zeitprofile auswirken wird. Hierzu hatten wir bereits in unserem vorausgegangen Newsletter ausführlich berichtet.

Das tatsächliche Bild des neuen EBM 2020 zeigt sich erst mit den neuen Honorarverteilungsmaßstäben der einzelnen KV-Regionen. Überprüfen Sie deshalb ganz genau Ihre Honorarunterlagen des Q 1/2020 auf mögliche Änderungen oder sprechen Sie uns an!

Alle Fachbereiche – Überprüfung der Mindestsprechstunden – Neues Vorgehen der KBV

Ärzte mit einem vollen Sitz müssen seit dem 01.09.2019 Mindestsprechstundenzeiten von 25 Stunden pro Woche anbieten. Nach § 95 Abs. 3 SGB V sind die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) dazu verpflichtet, die Erfüllung des Versorgungsauftrages zu prüfen. Dies betrifft alle Ärzte deren Zulassung länger als acht Quartale zurückliegt. Die Prüfung soll in drei Schritten erfolgen:

1. Ermittlung der Arbeitszeiten je Arzt und Quartal

Die Ermittlung der Arbeitszeiten arztindividuell pro Quartal erfolgt anhand von Abrechnungsdaten vor sachlich-rechnerischer Richtigstellung, eines durchschnittlichen Zeitwertes je Fall sowie anhand der gemeldeten Sprechzeiten pro Woche an die Terminservicestelle.

2. Ermittlung Fachgruppenreferenzzeiten durch die KV

Hierzu werden fünf Stunden pro Werktag im Quartal abzüglich pauschaler Zeiten für Urlaub, Krankheit und Fortbildung herangezogen. Liegen die arztspezifischen Zeiten über dem Fachgruppenreferenzwert bestehen keine Auffälligkeiten. Eine Einzelfallprüfung wird lediglich bei Überschreitung des Referenzwertes aufgenommen.

3. Einzelfallprüfung Mindestsprechstunden

In der Einzelfallprüfung werden teilweise noch weitere Sachverhalte individuell berücksichtigt.

  • BFS Coach Tipp:
    Dokumentieren Sie praxisindividuelle, quartalsbezogene und sonstige Besonderheiten, die dazu führen, dass die Mindestsprechstundenzeiten unterschritten werden, bspw. wegen krankheitsbedingter Abwesenheit. So sind Sie für den Fall von Nachfragen im Rahmen eines möglichen Prüfverfahrens vorbereitet.

TSVG Kennzeichnung Neupatienten- die Regelung für TSS-Termine wurden angepasst

Grundsätzlich gilt, dass Neupatienten in den Praxen selbstständig identifiziert und in der Feldkennung auf dem Abrechnungsschein entsprechend gekennzeichnet werden müssen. Einige KVen (bspw. Berlin, Niedersachsen, Hamburg) unterstützen die Praxen hier, indem die Kennzeichnung der Neupatienten nach Übermittlung der Abrechnung automatisiert durch die KV erfolgt. Uneinigkeit herrscht in diesem Kontext aber noch darüber, ob dieser Service der KVen gesetzeskonform ist; nach dem Wortlaut der hier zugrunde liegenden Vorschrift, könnten Ärzte persönlich zur Kennzeichnung verpflichtet sein. . Die weitere Entwicklung dieser Frage bleibt aber vorerst abzuwarten. Es ist davon auszugehen, dass die betreffenden KVen mit ihrem Vorgehen möglichen Abrechnungsprüfungen (durch die Krankenkassen) vorbeugen möchten.

  • BFS Coach Tipp:
    Es empfiehlt sich im Hinblick auf die mögliche Weiterentwicklung und Prüfanträgen die Patientenzahlen mit TSVG-Konstellationen über die Quartale konstant zu halten.

Ersatzkodierung entfallen

Der sogenannte Ersatzwert „UUU“, den einige Fachgruppen anstelle einer ICD-Kodierung in den Quartalsabrechnungen eintragen konnten, ist zum 01.01.2020 gestrichen worden.

  • Hintergrund:
    Der bisherige Ersatzwert „UUU“ basierte auf einer zwischenzeitlich veralteten Empfehlungsvereinbarung der KBV und mehrerer Krankenkassenverbände aus dem Jahr 2002. Da der Ersatzwert „UUU“ nicht Bestandteil der offiziellen ICD-10-GM* ist, erfolgte eine Neuregelung.
    (*ICD = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Conditions; GM = German Modifikation)

Der Ersatzwert kann daher seit dem 01.01.2020 nicht mehr in der Abrechnung angegeben werden. Der Bundesmantelvertrag-Ärzte regelt nun in § 57a, dass immer eine spezifische Kodierung eingetragen werden muss.

Für bestimmte in-vitro-diagnostische Untersuchungen und einige Fachgruppen (u.a. Pathologie) gibt es nun eine allgemeine Kodierung, die verwendet werden kann, sofern eine genaue Diagnosekodierung (noch) nicht möglich ist: Z01.7 Laboruntersuchung immer mit Zusatzkennzeichen „G“ für die Diagnosesicherheit.

In allen anderen Konstellationen ist ein spezifischer Kode der ICD-10-GM-Klassifkation anzugeben. Dies gilt auch für die Facharztgruppe der Radiologen sowie Nuklearmediziner und die Zytologie.

Der Ersatzwert „UUU“ ist somit kein offizieller Bestandteil der ICD-10-GM-Klassifikation mehr und wird daher auch nicht mehr mit ICD-Stammdatei geliefert, auf welche die verschiedenen Anbieter von Praxissoftware zugreifen. Einige Hersteller bieten Kodier-Hilfen bspw. über Freitextsuchen an, um die Verschlüsselung zu erleichtern.

  • BFS Coach Tipp:
    Erstellen Sie für das Quartal 1/2020 eine individuelle Checkliste aller Patienten, die die Ersatzkodierung enthalten und schlüsseln Sie diese zeitnah auf einen ICD-Kode um. Die Ersatzkodierung ist entfallen.

Fachbereich Ophtalmologie

OCT neben IVOM am selben Tag

Zum 01.01.2020 gibt es für die Augenärzte eine ergänzende Regelung. Die OCT zur Therapiesteuerung GOP 06338 (Optische Kohärenztomographie rechtes Auge) und  06339 (Optische Kohärenztomographie linkes Auge) sind nun am gleichen Tag neben der IVOM berechnungsfähig. Zuvor war die Nebeneinanderabrechnung ausgeschlossen.

Das Punktzahlvolumen der intravitreale Medikamentengabe (IVOM) wurde 2018 erhöht. Das jetzt zur Verfügung stehende Volumen wird nun ausgeschöpft. Vor diesem Hintergrund wird die Bewertung bis 31.12.2021 auf dem aktuellen Niveau gehalten.

Fazit:
Während die sprechende Medizin von der Reform profitieren wird, ist bei Praxen mit dem Schwerpunkt auf den technischen Leistungen mit einer Absenkung des Honorars zu rechnen. Einzelne KV-Regionen schaffen Ausgleichsregelungen um Honorarverluste auffangen zu können. Diese Sonderleistungen werden entweder automatisch von der zuständigen KV zugesetzt oder sind von der Praxis selbst einzutragen.

Jedenfalls ist als positiv für alle Praxen zu bewerten, dass die Kalkulations- und Prüfzeiten der meisten Leistungen im Durchschnitt um rund fünf Minuten verringert und damit an die tatsächlichen Praxisabläufe angepasst wurden. Eine Verringerung der Prüfzeiten bedeutet, dass im Rahmen des Gesamtzeitbudgets eines Arztes mehr Leistungen erbracht werden können. Für viele Praxen ergeben sich so Entlastungen im Zeitvolumen von bis zu 30 %. Hier können sich Freiräume ergeben, um wieder mehr Patienten in einem Quartal versorgen zu können. Dies kann sich wiederum günstig auf die Berechnung der RLV/QZV-Budgets und letztlich das auf das Honorar auswirken, da die Budget-Obergrenze abhängig von der Fallzahl ist.

Letztlich variieren die Auswirkungen der EBM-Reform in jedem Einzelfall und werden zusätzlich beeinflusst durch die TSVG-Bereinigungssystematiken und die oben aufgeführten neuen Abrechnungsmöglichkeiten.