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Honorar optimieren: Mit dem BFS-Consulting punkten

Wir unterstützen Sie bei der unübersichtlichen Bürokratie Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung

Sie erhalten von Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung eine Vielzahl von Schreiben – alleine zum Thema Honorar mehrere pro Quartal. Diese Flut an Briefen ist verwirrend, zumal die einzelnen Inhalte und zahlreichen Anlagen nicht einfach zu verstehen sind.  Sonja Hohe, Senior Investement & Strategy Manager bei BFS, verrät Ihnen, welche Informationen die Schreiben enthalten und was Sie bei Ihrem praxisinternen Abrechnungscontrolling beachten sollten.

Was ist zu tun, nachdem ein Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung eingegangen ist?

Sonja Hohe: „Zunächst ist nach Eingang eines Schreibens zu klären, ob es sich um eine Mitteilung oder um einen rechtsmittelfähigen Bescheid handelt. Serviceschreiben, KV-Informationsbroschüren, Zahlungsnachweise und im Widerspruchsfall Abhilfe bzw. Nichtabhilfemitteilungen sind Mitteilungen. Wohingegen es sich bei Honorarbescheiden und Entscheidungen über Anträge um rechtsmittelfähige Bescheide handelt.“

Was genau ist der Unterschied zwischen Mitteilung und Bescheid?

Sonja Hohe: „Im Unterschied zur Mitteilung ist ein Bescheid ein Verwaltungsakt, der gegenüber dem Vertragsarzt eine unmittelbare Rechtswirkung auslöst. Das einfachste Erkennungsmerkmal eines Bescheids ist die am Ende stehende Rechtsbehelfsbelehrung. Darin steht, in welcher Form und innerhalb welcher Frist gegen den Bescheid vorgegangen werden kann. Eine Mitteilung hingegen dient lediglich der Information, sie hat keine Rechtsfolgen und ist deshalb auch nicht anfechtbar. Das heißt ein Widerspruch hiergegen ist zwecklos.“

Wie kann BFS beim Thema Honoraroptimierung helfen?

Sonja Hohe: „Für das Honorar im Quartal 1/2019 wird ein aktualisierter Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zur Berechnung der GKV-Honorare angewandt. Ärzte sollten die Inhalte und Berechnungsweisen überprüfen, um Ihre Honorare zu sichern. Das Consulting-Team von BFS unterstützt Sie sehr gerne dabei.“

Was entscheidet dann über die weiteren Honorarflüsse?

Sonja Hohe: „Die inhaltliche Überprüfung der Mitteilungen und rechtsmittelfähigen Bescheide ist ausschlaggebend für die weiteren Honorarflüsse. Vor Beginn eines jeden Quartals erhalten Vertragsärzte ihre Budgets. Dabei handelt es sich zumeist um Regelleistungsvolumina (RLV) und qualifizierte Zusatzvolumina (QZV). Innerhalb dieser Volumina werden die Leistungen zu festen Preisen vergütet. Diese Budgetzuweisung erfolgt in Euro und wird entweder als Mitteilung oder Bescheid zugestellt. Ist das Budget zu niedrig, beispielsweise weil es rechnerisch falsch ist oder weil besondere Umstände nicht berücksichtigt wurden, kann dagegen Widerspruch eingelegt werden. Voraussetzung hierfür ist, dass ein Bescheid eingegangen ist.“

Wie regelmäßig sollten Änderungen in der GKV-Abrechnung umgesetzt werden?

Sonja Hohe: „Die Änderungen sollten quartalsaktuell umgesetzt werden. Aktuelle Abrechnungsinformationen erhalten Ärzte in Serviceschreiben und KV-Informationsbroschüren. Basierend darauf sollt der bestehende GKV-Abrechnungsprozess überprüft werden. Änderungen zu Dokumentationsinhalten und Abrechnungsziffern sowie weitere Anpassungen sollten zeitnah dem gesamten Praxispersonal mitgeteilt werden. So müssen keine Honorarverluste oder Übergangsquartale hingenommen werden. Auf den Honorarunterlagen für das entsprechende Quartal können dann die neu eingeführten Leistungsinhalte überprüft werden.“

Was passiert, wenn Ziffern auf der GKV-Abrechnung vergessen wurden? Gibt es eine Möglichkeit, diese zu korrigieren?

Sonja Hohe: „Falls beispielsweise vergessen wurde, die neu eingeführten Leistungsinhalte einzutragen, besteht die Möglichkeit, durch einen Antrag auf Abrechnungskorrektur fehlende Ziffern nachträglich zu melden. In einigen KV-Regionen ist auch eine Widerspruchsbegründung möglich: Rund vier bis sechs Monate nach Abschluss des Abrechnungsquartals wird der sogenannte Zahlungsavis versandt, eine tabellarisch kurzgehaltene Information über den Praxiskontostand bei der KV und die Höhe der aktuellen Honorarzahlungen. Der Avis ist leidglich eine Mitteilung zur Information. Handlungsbedarf besteht zu diesem Zeitpunkt nicht.“

Welche Anträge oder Widersprüche können nach Zuweisung der RLV-/ QZV-Budgets gestellt werden?

Sonja Hohe: „Es ist wichtig, dass Anträge und Widersprüche zum richtigen Zeitpunkt gestellt werden. Wenn Sie als Arzt zum Beispiel nach Zuweisung Ihres Honorarbudgets feststellen, dass es zwar korrekt mit Punkt- und Fallwerten errechnet wurde, aber Aspekte wie Krankheit im Vorjahrsquartal, Sitzübernahme oder Konstellationswechsel unberücksichtigt lässt, sollten Sie ein oder mehrere Anträge stellen, um das Budget beispielsweise unter Verweis auf Praxisbesonderheiten zu erhöhen. Über die gestellten Anträge erhalten Ärzte von der KV einen rechtmittelfähigen Bescheid. Sollte dieser nicht zufriedenstellend ausfallen, muss Widerspruch eingelegt werden.“

Wie unterscheidet sich davon der Widerspruch gegen den Honorarbescheid und wann ist dieser zu stellen?

Sonja Hohe: „Nach der Zahlungsmitteilung erfolgt der Honorarbescheid. Erst durch diesen konkretisiert sich der vertragsärztliche Anspruch auf das Honorar. Ist der Arzt mit einem oder mehreren Aspekten der Honorarzusammensetzungen nicht einverstanden, muss er Widerspruch einlegen. Dies gilt auch, wenn er bereits für dasselbe Quartal Widerspruch gegen die Budgetzuweisung eingelegt hat. Der Widerspruch gegen den Honorarbescheid ist deshalb so wichtig, weil ansonsten das Honorar bestandskräftig wird und etwaige Ansprüche auf Erhöhung erlöschen.“

Gibt es eine Möglichkeit, zusätzlich Anträge zum Honorarbescheid zu stellen?

Sonja Hohe: „Ja, in einigen KV-Regionen können Anträge bis spätestens einen Monat nach Bekanntgabe des Honorarbescheids zusätzlich gestellt werden. Eine entsprechende Übersicht haben wir als PDF-Download zusammengestellt.“

Wie werden Widersprüche richtig gestellt? Was muss beachtet werden?

Sonja Hohe: „Im Widerspruchsverfahren befasst sich zunächst die Fachabteilung der KV mit der Sache. Entweder hilft sie dem Widerspruch ab und beendet das Verfahren somit erfolgreich oder übersendet eine Nichtabhilfemitteilung. Gegen diese bloße Mitteilung muss nichts getan werden. Vielmehr kann die sich anschließende Entscheidung der Widerspruchsstelle abgewartet werden. Nichtsdestotrotz sollte das Nichtabhilfeschreiben gründlich durchgelesen werden. Denn es kann sein, dass zu den dort aufgeführten Argumenten ein ergänzender Widerspruch sinnvoll ist. Fällt auch der folgende Widerspruchsbescheid nicht zufriedenstellend aus, muss eine Klage vor dem Sozialgericht erwogen werden.“

Zum Schluss: Welche Grundvoraussetzungen muss ein Widerspruch erfüllen?

Sonja Hohe: „Ein Widerspruch gegen einen Bescheid muss schriftlich und so unterschrieben bei der KV eingereicht werden, dass der Widerspruchsführer erkennbar ist. Er muss nicht begründet oder als Widerspruch bezeichnet werden, sein Ziel sollte jedoch deutlich werden. Eine Widerspruchseinlegung per Telefon oder E-Mail ist nicht möglich. Der Widerspruch muss spätestens einen Monat nach Bekanntgabe des Bescheids eingelegt werden. Eine Verlängerung dieser Frist ist nicht möglich. Die Frist läuft ab der Zustellung des Bescheids durch Posteinwurf in den Briefkasten. Wurde die Frist versäumt, besteht nur unter strengen Voraussetzungen und nur bei unverschuldetem Versäumnis die Möglichkeit, das Verfahren wieder aufleben zu lassen.“

Ihre Ansprechpartnerin 

Sonja Hohe

Sonja Hohe
Senior Investment & Strategy Manager
BFS health finance GmbH

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