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Steigerungsfaktoren und Schwellenwerte

Achterbahnfahrt im Gebührenrecht

Im Praxisalltag steht die Vollständigkeit, die Plausibilität und Gebührenkonformität bei der Abrechnung der erbrachten Leistungen stets im Fokus. Nur wenige Praxen berücksichtigen allerdings eine ausgewogene Nutzung des Gebührenrahmens gemäß § 5 GOZ. Dieser liegt in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zwischen dem 1,0-fachen und dem 3,5-fachen Satz. Faktor 2,3 bildet den sogenannten Mittel- oder Schwellenwert.

Der Gebührenrahmen für Röntgenleistungen, welche in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hinterlegt sind, erstreckt sich von Faktor 1,0 bis 2,5. Den Schwellenwert bildet dort bereits Faktor 1,8 (vgl. § 5 Abs. 3 GOÄ).

Sobald Schwellenwerte überschritten werden, muss eine individuelle d. h. patientenbezogene Begründung mit in die Rechnung aufgenommen werden (vgl. Kommentierung der BZÄK).

Um diesen Aufwand zu umgehen, scheuen viele Praxen die Überschreitung des 1,8- bzw. 2,3-fachen Gebührensatzes, denn Versicherungen und Beihilfestellen erstatten in der Regel ohne Einwände bis zum Schwellenwert. Alles was darüber hinausgeht, wird allerdings genau geprüft und führt häufig zu Rückfragen bzw. zum Ausbleiben der vollständigen Kostenerstattung.

Ist diese Vorgehensweise wirtschaftlich? Gibt es eine Möglichkeit von vornherein richtig zu begründen?

Rahmenbedingungen

Grundsätzlich gilt, dass innerhalb des Gebührenrahmens die Faktoren unter Berücksichtigung von Schwierigkeit, Zeitaufwand und den Umständen bei der Ausführung zu bemessen sind. Das heißt, wenn Faktor 1,8 bzw. 2,3 die durchschnittliche Leistung abbildet, sollten schwierige Fälle über den 1,8- bzw. 2,3-fachen Satz hinaus liquidiert werden, im Umkehrschluss sollten Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand aber auch mit einem niedrigeren Gebührensatz berechnet werden (vgl. Kommentierung der BZÄK, § 5 Abs. 2 GOZ).

Standardisierte Begründungen

Regelmäßig werden Begründungen zu erhöhten Faktoren von Kostenerstattern abgelehnt, weil diese nicht fall- bzw. patientenbezogen sind. Leider trifft dieser Einwand immer wieder zu.

Eine Begründung wie „es lag ein erhöhter Zeit- und/oder Schwierigkeitsaufwand vor“ liefert keinerlei Informationen und kann zutreffend als standardisiert bezeichnet werden.

Häufige Fehler

Der Anamnesebogen

Erste Hinweise für eine individuelle Begründung finden sich bereits im Anamnesebogen wieder.
Aus diesem Grund sollte eine jährliche Aktualisierung angestrebt werden. So kann beispielsweise die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten als Begründung bei einer starken Blutung während der Behandlung angesetzt werden.

Chronische Beschwerden am Rücken können dazu führen, dass der Patient bei umfangreichen Behandlungen regelmäßig neu gelagert werden muss. Diese Unterbrechungen führen zu einer längeren Behandlungsdauer und können ebenfalls im Rahmen einer Schwellenwertüberschreitung als Begründung aufgeführt werden.

Der erste Patientenkontakt

Bereits beim Eintreten in die Praxis bzw. ins Behandlungszimmer kann mit einem aufmerksamen Blick schon die eine oder andere Begründung zur Schwellenwertüberschreitung wahrgenommen werden. Dazu gehören beispielsweise eingerissene Mundwinkel, die in der Regel zu einer eingeschränkten Mundöffnung führen.

Darüber hinaus kann auch ein Heuschnupfen zu einer ausgeprägten Mundatmung führen, was wiederum zur erschwerten Trockenlegung im Rahmen von konservierenden Behandlungen führen kann.

Bei Überschreitung der zeitlichen Mindestdauer einer Leistung (z. B. GOÄ 3, GOZ 1000, GOZ 1010)

Wenn die zeitliche Mindestdauer einer Leistung überschritten wurde, kann diese Information ebenfalls als Begründung zur Schwellenwertüberschreitung angesetzt werden. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, den Beratungsinhalt sowie die Zeitspanne (z. B. von 15:45-16:25 Uhr) mit anzugeben.

Fazit

Die Überschreitung der Schwellenwerte zu umgehen ist unwirtschaftlich und führt bei Patienten und Kostenerstattern zu der Auffassung, dass jede Behandlung und jeder Patient in dieser Praxis gleich ist. Eine ausgewogene Nutzung des Gebührenrahmens dagegen ist ein positives Aushängeschild für die Praxis und kann darüber hinaus vom gesamten Team erlernt werden. Hier können bereits Auszubildende mit eingebunden werden und die o. g. Tipps aus dem Bereich „erster Patientenkontakt“ beachten.

Fortgeschritten Mitarbeiter aus der Assistenz können darüber hinaus auch auf komplexere Zusammenhänge während der Behandlung achten und diese dokumentieren. Insgesamt kann so für jeden Patienten ein Fundus von individuellen Begründungen geschaffen werden, der zwar keine Garantie geben kann, beim Kostenerstatter anerkannt zu werden, aber die Chance dahingehend deutlich erhöht.

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