
Abrechnung
Herausforderungen bei der Privat- und Selbstzahler-Abrechnung in der Katarakt-Chirurgie – Teil 1
Bei privat und gesetzlich Versicherten unterscheiden sich die Abrechnungsspielregeln und –prozesse bei kataraktchirurgischen Leistungen erheblich. Dabei sind der medizinische Fortschritt und die innovativen Behandlungsmöglichkeiten der Augenheilkunde aus unterschiedlichen (systembedingten) Gründen weder im GKV-Leistungskatalog noch im Ziffernkatalog der GOÄ (adäquat) abgebildet.
22. Juni 2023
Teil I: Privatärztliche Abrechnung des Femtosekundenlasers
Die augenärztliche Medizin korrekt und auskömmlich in die Abrechnung zu übersetzen kann die Praxen im Alltag vor Herausforderungen stellen: welche GOÄ-Ziffern können für die privatärztlichen Leistungen abgerechnet werden, was ist bei der Selbstzahler-Abrechnung zu beachten und welche Formalien müssen bei PKV- bzw. GKV-Versicherten berücksichtigt werden?
Wir geben einen Überblick

Sowohl für die „echte‘“ PKV-Abrechnung als auch die Selbstzahler-Abrechnung – an deren Ende stets eine GOÄ-Rechnung steht – ist die angemessene Anwendung der Steigerungsfaktoren von entscheidender wirtschaftlicher Bedeutung. Grundsätzlich hängt die individuelle Anpassung der Gebühren stets vom Schwierigkeitsgrad/Zeitaufwand/den Umständen bei der Ausführung der Leistung ab: bei ärztlichen Leistungen innerhalb des Gebührenrahmens von 1,0 bis 3,5, wobei oberhalb des sog. Schwellensatzes von 2,3 eine Begründung der besonderen Schwierigkeit in der Rechnung erforderlich ist.
Wir geben einen Überblick.
Beispiel:
Die Abrechnungsdaten von BFS belegen, dass die Faktorsteigerung bei der Kataraktbehandlung von hoher wirtschaftlicher Bedeutung ist: danach werden rund 75 % aller Behandlung oberhalb des Schwellenwertes von 2,3 abgerechnet und davon rd. 15 % mit Honorarvereinbarungen oberhalb des Maximalsatzes von 3,5.
Eine Honorarvereinbarung ist eine notwendige formale Voraussetzung, um Leistungen oberhalb der maximalen Gebührenschwelle in Rechnung zu stellen. Danach muss vor der Behandlung zwischen Arzt und Patienten eine individuelle schriftliche Vereinbarung nach den Vorgaben von § 2 GOÄ geschlossen werden.
Download Honorarvereinbarung
BFS informiert
Die Bundesärztekammer hat Hinweise und Muster zu Honorarvereinbarungen und Anwendung höherer Steigerungsfaktoren herausgegeben:
Hinweise der BÄK zu Honorarvereinbarungen und Steigerungsfaktoren
Nach den einschlägigen Entscheidungen des BGH (Urteile v. 14.10.2021, Az. III ZR 350/20 u. III ZR 353/20) ist der Einsatz des Femtosekundenlasers eine unselbstständige Ausführungsart als Teil des Operationsgeschehens und somit nicht selbstständig mit der Nr. 5855 GOÄ analog neben der Nr. 1375 GOÄ berechnungsfähig.
* Die operative Hauptleistung umfasst in der Regel die Tropfenanästhesie, die Erweiterung der Lidspalte, die Bindehauteröffnung, den Tunnelschnitt, den Wundverschluss und den Verband. Diese Leistungen sind also nicht gesondert berechnungsfähig.
**100 v.H. des einfachen Gebührensatzes der betreffenden Leistung, jedoch nicht mehr als 67,49 €.
Der BGH hat zugleich entschieden, dass der Lasereinsatz ausnahmsweise selbstständig mit der Nr. 5855 GOÄ analog berechnungsfähig, wenn hierfür eine eigenständige Indikation vorliegt.
Dies ist bislang in folgenden Einzelfällen einschlägig positiv beurteilt worden ist:
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Astigmatismus-Korrektur (LG Düsseldorf, 25.02.22, 235 C 78/16; AG Schwelm, Urt. v. 08.09.2022, Az.: 22 C 297/20)
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Harter Linsenkern i. V. m. einer flachen Vorderkammer u. geringerer Endothelzellverlust (AG Köln, Urt. v. 22.06.2022, Az. 146 C 112/19)
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Geringerer Endothelzellverlust (LG Würzburg, Beschl. 22.12.2022, Az. 53 S 1296/22)
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Besondere Ausgangssituation und erschwerte Operation (u.a. sublaxio lentis, AG Bochum, Urt. v. 27.10.2022, Az.: 47 C 31/20)
Ausdrücklich verneint in folgender Konstellation:
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Bei altersbedingt harter Linse ohne weitere Indikation (BGH, Urteile v. 14.10.21, Az,: ZR III 350/20 u. III ZR 353/20
BFS informiert
Auch wenn hierzu bislang keine regelmäßige Spruchpraxis bekannt ist, ist davon auszugehen, dass die Kostenträger die Rechtsprechung des BGH auch für den Einsatz des Nanolasers anwenden werden. Das heißt, dass auch die Nanolaser-Methode im Rahmen des Katarakts nur dann als selbstständige Zielleistung anerkannt wird, wenn hierfür eine medizinische Indikation vorliegt.

Meike Schmucker
LL.M. Medizinrecht
Consultant Arztmarkt, Redakteurin
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