Abrechnung

Up to date: Mehrfachberechnung der GOÄ 5377 neben CT-Leistungen

30. Januar 2023

Ausgangssituation

Die korrekte Abrechnung des GOÄ-Zuschlags 5377 (Zuschlag für computergesteuerte Analyse/ 3D-Rekonstruktion) im Rahmen eines Ganzkörper-CTs scheint ein Dauerbrenner zu sein. Die Frage, ob die GOÄ-Ziffer 5377 nun mehrfach berechnungsfähig, oder die Vergütung mit einem einmaligen Ansatz abgegolten ist, beschäftigt seit vielen Jahren sowohl die Leistungserbringer als auch die Kostenerstatter. Die Leistungserbringer rechnen diese strittige Ziffer ab – parallel dazu zeigen die privaten Kostenerstatter wenig Bereitschaft, die erbrachte Leistung im Zusammenhang mit dem Ansatz der GOÄ-Ziffer 5369 (Höchstwert für Leistungen nach den Nummern 5370 bis 5374) mehrfach zu erstatten.

Es existieren bereits einige Quellen, die eine mehrfache Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5377 befürworten. Der GOÄ-Kommentar von Hoffmann/Kleinen hat sich bereits im Jahr 2015 für den mehrfachen Ansatz ausgesprochen. Im Jahr 2019 wurde die Abrechnung zusätzlich im CB Chefärzte Brief bestätigt. Im Frühjahr 2021 wurde das Thema erneut aufgegriffen und die Abrechnungsfähigkeit durch den GOÄ-Ratgeber der Bundesärztekammer validiert. Der GOÄ-Kommentar von Brück hat sich diesen Auffassungen ebenfalls angeschlossen. Dennoch wird die Kostenübernahme des Zuschlags von den Kostenerstattern weitestgehend abgelehnt.

Um hier endlich Klarheit zu verschaffen, soll in diesem Beitrag, unter Berücksichtigung der aktuellen höchstrichterlichen Rechtsprechung, eine abschließende Bewertung vorgenommen werden.

Grundlagen

Die korrekte Abrechnung des GOÄ-Zuschlags 5377 (Zuschlag für computergesteuerte Analyse/ 3D-Rekonstruktion) im Rahmen eines Ganzkörper-CTs scheint ein Dauerbrenner zu sein. Die Frage, ob die GOÄ-Ziffer 5377 nun mehrfach berechnungsfähig, oder die Vergütung mit einem einmaligen Ansatz abgegolten ist, beschäftigt seit vielen Jahren sowohl die Leistungserbringer als auch die Kostenerstatter. Die Leistungserbringer rechnen diese strittige Ziffer ab – parallel dazu zeigen die privaten Kostenerstatter wenig Bereitschaft, die erbrachte Leistung im Zusammenhang mit dem Ansatz der GOÄ-Ziffer 5369 (Höchstwert für Leistungen nach den Nummern 5370 bis 5374) mehrfach zu erstatten.

Es existieren bereits einige Quellen, die eine mehrfache Abrechnung der GOÄ-Ziffer 5377 befürworten. Der GOÄ-Kommentar von Hoffmann/Kleinen hat sich bereits im Jahr 2015 für den mehrfachen Ansatz ausgesprochen. Im Jahr 2019 wurde die Abrechnung zusätzlich im CB Chefärzte Brief bestätigt. Im Frühjahr 2021 wurde das Thema erneut aufgegriffen und die Abrechnungsfähigkeit durch den GOÄ-Ratgeber der Bundesärztekammer validiert. Der GOÄ-Kommentar von Brück hat sich diesen Auffassungen ebenfalls angeschlossen. Dennoch wird die Kostenübernahme des Zuschlags von den Kostenerstattern weitestgehend abgelehnt.

Um hier endlich Klarheit zu verschaffen, soll in diesem Beitrag, unter Berücksichtigung der aktuellen höchstrichterlichen Rechtsprechung, eine abschließende Bewertung vorgenommen werden.

Beispielrechnung

Datum

GOÄ Ziffer

Leistungstext

Anzahl

Faktor

Betrag

01.01.2023

1

Beratung

1

2,3

10,72 €

53712

CT Hals und/oder Thorax

1

5372

CT Abdominalbereich

1

5369

Höchstwert für 5370-5375

1

1,8

314,75 €

5377

Computeranalyse/3D-Rekonstruktion zusätzlich zu 5370-5375

2

1,0

93,26 €

Gesamtbetrag

418,73 €

Grundsätzlich ist zu beachten, dass der Zuschlag nach der GOÄ-Ziffer 5377 immer nur mit dem 1,0fachen Satz berechnet werden kann.

Neue Rechtsprechung schafft Klarheit

Mehr Klarheit schafft nun ein Urteil des Bundesgerichtshofs aus dem Jahr 2022 (BGH, Urteil vom 22.09.2022, Az. III ZR 241/21).
Der BGH hat entscheiden, dass der Zuschlag nach der GOÄ-Ziffer 5377, neben dem Höchstwert nach der GOÄ-Ziffer 5369, mehrfach berechnungsfähig ist, wenn jeweils eigenständige Analysen zu mehreren eigenständig berechenbaren computertomographischen Grundleistungen erfolgen. Der Zuschlag kann hingegen nur einmal angesetzt werden, wenn mehrere computergestützte Analysen zur gleichen Grundleistung durchgeführt wurden.
Der Entscheidung lag der Fall zugrunde, dass bei einem Patienten ein CT des Thorax und des Beckens durchgeführt wurde, wobei auch eine computergesteuerte Analyse erfolgte. Diese wurde nicht nach Untersuchungsregionen getrennt, sondern integral durchgeführt. Von dem sodann liquidierten zweifachen Ansatz der GOÄ-Ziffer 5377 erstattete die Versicherung des Patienten nur den einfachen Ansatz.

Das Gericht begründete seine Entscheidung im Wesentlichen mit folgender Argumentation:

  • Die Zuschlagsziffer ist mehrfach berechnungsfähig, weil jeweils eigenständige Analysen zu jeweils eigenständig erbrachten und berechenbaren CT-Grundleistungen (GOÄ-Ziffern 5370 – 5374) erfolgen.

  • Der Mehrfachberechnung steht nicht entgegen, dass nach den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt O.III des Gebührenverzeichnisses der Zuschlag für die computergesteuerte Analyse nach der GOÄ-Ziffer 5733 im Rahmen der Magnetresonanztomographie (MRT) je Sitzung nur einmal berechnungsfähig ist.

  • In den Allgemeinen Bestimmungen wird ausdrücklich festgelegt, dass die Leistungen nach den GOÄ-Ziffern 5370 – 5375 je Sitzung nur einmal berechnungsfähig sind. Da die Zuschlagsposition nach GOÄ-Ziffer 5377 nicht erwähnt wird, fällt sie nicht unter den Ausschluss der Mehrfachberechnung.

  • Auch die Höchstwertregelung der GOÄ-Ziffer 5369 bezieht sich nur auf die Grundleistungen und nicht auf den Zuschlag nach der GOÄ-Ziffer 5377.

  • Bei mehreren Analysen unterschiedlicher Organregionen fällt ein zusätzlicher Befundungsaufwand an, was für die Möglichkeit der Mehrfachberechnung spricht.

  • Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass zwischen den Zuschlagspositionen 5377 und 5733 hinsichtlich ihrer Berechnungsfähigkeit nicht unterschieden werden soll und beide jeweils nur einmal pro Sitzung anfallen:

Diese höchstrichterliche Rechtsprechung sollte nunmehr auch den privaten Kostenerstattern als Maßgabe dienen, sodass Erstattungsprobleme künftig der Vergangenheit angehören dürften.

Dieser Artikel ist von

Tanja Cramer-Schmidt

Legal Counsel

Dieser Artikel ist von

Jana Cherner

Teamleitung Erstattungsservice Ärzte & Chefärzte

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